各書類のダウンロードについて

貴院控につきましては、お手数をおかけいたしますがコピーしていただきますよう、お願い申し上げます。
なお、ダウンロードできるファイルは全てPDFファイルとなっております。

ご記入頂く書類のダウンロード

紹介・診療情報提供書 [PDF/262KB] ダウンロード
FAX予約診療受付票 [PDF/604KB] ダウンロード
造影CT検査に関する問診票・同意書[PDF/152KB] ・ [Word]
(紹介元医師および患者さんの署名が必要です)
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造影MRI検査に関する問診票・同意書[PDF/150KB] ・ [Word]
(紹介元医師および患者さんの署名が必要です)
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CT検査に関する説明・同意書[PDF/775KB] ・ [Word]
(紹介元医師および患者さんの署名が必要です)
ダウンロード / Wordダウンロード
RI検査に関する説明・同意書[PDF/746KB] ・ [Word]
(紹介元医師および患者さんの署名が必要です)
ダウンロード / Wordダウンロード

ご説明書きのダウンロード(患者さんへ説明後お渡しください。検査当日ご持参ください。)

案内表 [PDF/1.5MB] ダウンロード
抗血栓薬を内服中の方へ [PDF/296KB] ダウンロード
消化器内視鏡時に注意すべき抗血栓薬 [PDF/156KB] ダウンロード
MRI検査を受けられる方へ[PDF/317KB] ダウンロード
CT検査を受けられる方へ [PDF/294KB] ダウンロード
造影剤を使用する検査に関する説明書 [PDF/177KB] ダウンロード
RI検査を受けられる方へ[PDF/254KB] ダウンロード
マンモグラフィ検査を受けられる方へ[PDF/231KB] ダウンロード
骨密度検査を受けられる方へ [PDF/156KB] ダウンロード
超音波検査を受けられる方へ [PDF/87KB] ダウンロード
ホルター心電図検査を受けられる方へ [PDF/71KB] ダウンロード
脳波検査を受けられる方へ[PDF/87KB] ダウンロード
上部消化管内視鏡検査を受けられる方へ [PDF/394KB] ダウンロード