部位別：腕・肩関節、膝・股関節、脊椎（外来のみ）
病態別：外傷（骨折、神経損傷、筋腱損傷など）、変性疾患（変形性（肘・膝・股）関節症、脊椎症、絞扼性神経障害など）、スポーツ外傷・障害、骨粗鬆症

• 肩腱板断裂
• 反復性肩関節脱臼
• 手・肘関節外科外来

主たる診療内容と特色

６名の常勤医師（うち専門医３名）を中心に、通常・救急診療にあたっております。最新の知識を導入し、エビデンスに基づき、患者様に合わせた最適な治療を選択するよう努めております。肩関節、上肢外科の実績が豊富で、多くの診療機関から患者さんをご紹介頂き、精力的に治療してきました。最近ではスポーツ外傷、膝関節疾患症例を紹介いただくことも増えております。骨折などの一般外傷、股関節疾患、関節外科などを得意とするスタッフも揃っており、幅広い疾患に対応できる体制を整えております。また、大学病院と密接に連携し、高度先進医療が必要な患者さんは、しかるべき治療機関への紹介も可能です。気軽にご相談ください。手外科・足外科・抹消神経を専門とした非常勤医師による外来も行っております

主な検査・治療実績



内容	2022年度	2023年度	2024年度
肩・上肢	202件	218件	357件
大腿骨近位部部骨折	229件	203件	63件
関節鏡下手術（肩/その他）	51件	92件	121/52件
人工関節（膝・股関節）	19件	13件	45件
総数	590件	614件	765件

医師 プロフィール

白土　貴史
(しらと　たかし)

副院長
リハビリセンター長
1989年 昭和大学卒
■ 専門領域
膝関節疾患　外傷全般
■ 資格
日本専門医機構整形外科専門医
日本リハビリテーション医学会認定臨床医
日本スポーツ協会公認スポーツドクター
日本パラスポーツ協会公認障害者スポーツ医
ICD制度協議会認定ICD
日本医師会認定産業医
全日本スキー連盟情報医科学委員会専門委員
昭和医科大学医学部兼任講師

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熊本　久大
(くまもと　ひさお)

整形外科部長
2002年 昭和大学卒
■ 専門領域
肩・肘関節外来、スポーツ整形外科、関節鏡下手術
■ 資格
日本専門医機構整形外科専門医
日本整形外科学会認定スポーツ医
日本スポーツ協会公認スポーツドクター
リバース型人工肩関節施行医
昭和医科大学整形外科業任講師
東京工科大学業任講師
日本体操協会情報医科学アンチドーピング委員会医師部長
日本整形外科学会スポーツ委員会委員
TOKYO2020オリンピック体操競技選手用医療統括責任者

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齋藤　創造
(さいとう　そうぞう)

医師
日本医科大学卒
■ 専門領域
膝・足関節外科　整形外科一般
■ 資格
日本整形外科学会専門医
日本整形外科学会認定運動器リハビリテーション医
日本スポーツ協会公認スポーツドクター
日本整形外科学会認定脊椎脊髄病医

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雨宮　弥生
(あめみや　やよい)

医師
杏林大学卒
■ 資格
日本整形外科学会専門医



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山本　翔太
(やまもと　しょうた)

医師
東邦大学卒
■ 専門領域
外傷
■ 資格
整形外科専門医

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榊原　令華
(さかきばら　れいか)

医師
東京女子医科大学卒



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髙木　涼平
(たかぎ　りょうへい)

医師
東海大学卒

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中川　種史
(なかがわ　たねふみ)

非常勤医師
■ 専門領域
末梢神経、肘関節、スポーツ医学
■ 資格
日本整形外科学会専門医
日本リハビリテーション医学会専門医
日本体育協会公認スポーツドクター
東京大学医科学研究所非常勤講師

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岡田　智彰
(おかだ　ともあき)

非常勤医師
■ 専門領域
スポーツ整形外科・肩肘関節
整形外科・外傷一般
■ 資格
日本整形外科学会認定整形外科専門医
日本整形外科学会認定スポーツ医
日本整形外科学会認定運動器リハビリテーション医
日本整形外科学会認定リウマチ医
日本スポーツ協会公認スポーツドクター
リバース型人工肩関節置換術施行医
総合格闘技「ONE championship」（日本大会時）リングドクター

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地域住民・患者のみなさんへのメッセージ

一口に‘整形外科’といっても、その対象疾患は多岐にわたります。他の医療機関からの紹介は、手外科疾患や膝関節疾患が多いのですが、地域密着型の病院として、それ以外の疾患の診察・治療（手術治療を含む）も可能です。お気軽にご相談ください。

毎月第２・４月曜日午前
原則予約制

医師紹介

筒井 完明（つつい さだあき）
昭和医科大学医学部 整形外科学講座 講師
整形外科専門医・手外科専門医

専門分野
肘関節外科、手外科、マイクロサージェリー、機能再建外科

所属学会・資格
・日本整形外科学会　整形外科専門医
・日本手外科学会　手外科専門医
・日本肘関節外科学会
・東日本整形災害外科学会
・J-SWAT(Japanese Severe extremity trauma & Wound management Activate Team)
・JABO/OTC Japan(Japanese Association for Biological Osteosynthesis)

コメント
私は長年、外傷治療を中心に経験を積み、現在は肘関節外科・手外科を中心に診療を行っています。
これまで肘関節や手外科領域に関する研究・論文・教科書を多数発表し、臨床と研究の両面から幅広いテーマに取り組んでまいりました。
また、教育活動にも積極的に携わり、J-SWATやJABO／OTC Japanの世話人として若手医師の育成や外傷治療の啓発に力を注いでいます。近年は急性期の外傷に加え、変性疾患を含む肘関節疾患の治療にも力を入れており、直視下の手術だけでなく、関節鏡や顕微鏡下手術を駆使して多様な病態に対応しています。
肘関節や手外科に関する症状でお困りの際は、ぜひご紹介ください。患者さん一人ひとりに最適な治療を提供できるよう、丁寧かつ確かな医療を心がけています。

【関節鏡下バンカート修復術（Arthroscopic Bankart Repair：ABR法）】

【Remplissage】

上腕骨頭後上方の骨欠損をHill-Sachs lesionと呼びます。
ここを腱板で補填するのがRemplissageです。

【肩のMRI画像】

【肩腱板断裂の関節鏡所見】

＜はじめに＞

現在患者は、健康と長寿への不安の中で、適切な医療を医師に求める時代です。関節の痛みや運動機能の障害があれば、内臓など他の部分に異常がなくても患者は生活の質を落とさざるを得ません。患者とその家族の苦悩は重大であり、それを治療することは内科や一般外科的な疾患の治療に譲らぬ程、需要だと考えます。特に膝関節は、QOLを維持する要となる関節で、年齢を問わず最もダメージを受けやすく、病気の種類も多い関節のひとつです。

現状では当院には『膝関節センター』や『スポーツ整形外科』などの設置はありませんが、 2011年10月より、日本整形外科学会専門医・日本体育協会公認スポーツドクターである白土貴史・塩谷英司を中心に以下の治療を積極的に行っております （外来日詳細は、恐れ入りますが別項をご参照下さい）。大きな怪我はしていないが膝に水が溜まっている方、近隣の大きな病院で専門外来を受診されたが治療 の説明がよく分からなかった方など、あらゆる膝の悩みの相談と治療に応じます。お気軽にご来院下さい。

文責：塩谷英司（医局長/整形外科部長）　2016.05.01改訂

1. 膝関節の靭帯損傷の治療

関節鏡は日本で開発された整形外科3大発明の一つであり、日本の関節鏡を応用した手術技術は世界一です。当院では積極的に関節鏡を応用した低侵襲手術（関節鏡視下手術）を行っております。特に、膝前十字靭帯損傷に対する鏡視下膝前十字靱帯再建術（解剖学的二重束再建術など）や鏡視下膝半月板縫合・切除術、鏡視下膝後十字靱帯再建術など、多くの治療を行っております。また、せっかく他院で上手に手術を行ったのに、再度、怪我などで損傷してしまったケースなども治療（鏡視下膝前十字靱帯 再再建術など）を行っております（半月板などの合併損傷がなければ、2週半から3週間での退院も可能です。手術は原則、金曜日の午前・午後か、月曜日の午前中に行っております）。

当院の地域連携・支援センター、地域医療連絡室の発行するせんぽだより『うぇーぶ』よりご参照下さい。

2. 膝関節周囲骨折（大腿骨・下腿骨を含む）の治療

スポーツ外傷や交通事故、労働災害による怪我も適時、治療（観血的骨折整復固定術など）を行っております。

3. スポーツの社会活動への医学的サポート

当科の医師はチームドクターやスポーツ団体医科学委員（日本スノーボード協会（JSBA）,全日本スキー連盟（SAJ）など）を勤めて、スポーツの現場に貢献しています。

スノーボード・テニス・スキー・クラシックバレエ・バスケットボール・陸上競技・サッ カー（フットサル）をはじめとした様々な競技において、プロ選手・社会人選手などトップレベルのアスリートから、体育学部の学生さんや一般愛好家まで多く のスポーツ選手を治療し、競技の場に速やかに復帰できるように努めています。

加齢に伴い膝の組織が変形し、痛みを伴う病気です。
日本国内における変形性膝関節症の推定患者数は症状のある方が820万人、潜在的な患者数は2400万人と推定されています。また昨今の高齢化によりその患者数は増加すると予想されています。
変形性膝関節症はそれだけみなさんにとって身近な疾患と言える病気です。

大腿骨内顆骨壊死とは

50歳以上の方に好発し、歩行時の急な痛みで発症します。レントゲンやMRIで壊死した部位を確認することができます。初期の場合レントゲンでははっきりと反映されていないことがあり見逃されることがありますが、骨壊死した部分が陥没することで急激に痛みが強くなり、歩行困難となることもあります。

治療方法

保存治療

・消炎鎮痛剤　（飲み薬、湿布・塗り薬、座薬）
・リハビリテーション（筋力強化、可動域訓練、物理療法）

・体重コントロール
・ヒアルロン酸注射
・関節内穿刺
・生活様式の改善（和式から洋式生活へ、正座を避ける、膝を温めるなど）

以上の治療を行っても、痛みが軽減しない方に対しては手術を提案させていただいています。
手術と一言に言っても膝関節の病期や手術を受ける方の背景によって方法が異なります。当院ではそれぞれの患者様に合わせたベストな手術方法を提案させていただきます。

手術治療

1.関節鏡下滑膜切除術
2.骨切り手術 高位脛骨骨切り術：HTO (High Tibial Osteotomy)
3.人工膝関節置換術：TKA (Total Knee Arthroplasty)

1. 関節鏡下滑膜切除術
関節鏡という直径4mmのカメラを用いて行います。
とても小さなカメラなため、傷は1cmに満たない大きさで手術することが可能です。関節内の痛みの原因となる滑膜という組織や、変性してしまった半月板などを取り除く手術を行います。また関節を洗浄する効果もあります。
術後早期から体重をかけて歩行することができます。痛みに合わせて、早期の退院も可能です。

2. 骨切り手術 高位脛骨骨切り術：HTO (High Tibial Osteotomy)
脛骨という骨を切って角度を変えることで、足全体のアライメントを変える手術です。元々、人工関節がなかった時代に行われていた手術ですが、技術の進歩により良好な内固定材（プレートや人工骨）が出来、ここ数年で再注目され、症例数は増加してきています。

内側開大型高位脛骨骨切り術症例数

この手術を行うには、変形が少なく外側の軟骨が残っていることが条件となります。手技的に熟練を要するため、行われている施設が少ない手術です。
自分の関節を温存することができるため、術後のスポーツ復帰も可能です。そのため壮年期の方、高齢の方の中でもスポーツを行う方が対象となることが多い手術となります。
レントゲン画像のように脛骨の内側から骨を切り、人工骨とプレートを挿入します。関節鏡の手術も織り交ぜ、骨棘（赤丸部分）の切除や半月板の処置も合わせて行います。
手術前と手術後の下肢全長レントゲンを比較すると、手術前には内側にあった荷重線（赤）が手術後には外側に移動しています。内側へのストレスが軽減するため、痛んでいた内側の骨や軟骨、半月板の環境が良くなることで痛みが軽減されます。

膝関節レントゲン（左：手術前　右：手術後）　　　 下肢全長レントゲン（左：手術前　右：手術後）

手術の翌日から車椅子移乗や足首を動かす練習を始めていきます。手術後３日目から関節の曲げ伸ばしの練習を開始していきます。この時期から体重をかける練習を開始していきます。徐々に負荷する体重を増やしていき、早ければ２週間で全部の体重をかけることが出来ます。順調にリハビリが進めば術後2−３週間を目安に退院が可能です。

膝関節についてお困りの際はお気軽に受診下さい。
（文責：整形外科　鈴木 達矢）

当科の特色

◎手外科診療はお任せください

手根管症候群

（病態）
手首から手のひらの真ん中を走っている正中神経という神経は手首のところで骨のトンネルを通ります。手の使い過ぎなどが影響してこの部分で神経が圧迫されて起こる病気です。

（症状）
親指　人差し指　中指　薬指半分がしびれることが多いです。進行すると親指のつけ根の筋肉が痩せてきます。神経検査を行って診断を確定します。

（治療）
内服薬、装具、注射による治療から開始します。効果が少ない場合は神経の圧迫を解除する手術を行います。入院は不要です。

肘部管症候群

（病態）
小指に行く尺骨神経という神経が肘の内側で圧迫されて起こる病気です。原因はさまざまですが、肘の骨軟骨が変形してくることが原因のことが多いです。

（症状）
初期は小指と薬指の一部がしびれます。進行するにしたがい手の筋肉がやせてきて手をつぼめたり開いたりがしにくくなります。更に進行すると小指と薬指が屈曲変形（かぎ爪指変形）を起こします。

（治療）
一時的な圧迫による場合を除いて、常に症状があるような場合は手術によって神経の圧迫しているバンド切ることで症状が改善します。

母指CM関節症

（病態）
親指の付け根の関節の軟骨がすり減る病気です。日常動作で良く動かす関節なので、使い過ぎや加齢によって発症します。この部分の脱臼や骨折後に起こることもあります。進行すると亜脱臼してきます。

（症状）
ものをつまむときや瓶のふたを開けるときなど、親指に力が必要な動作で鋭い痛みが出ます。進行すると親指が動きにくくなり、関節の変形が外見からもわかるようになります。

（治療）
装具療法　内服　などの治療から開始します。効果が少なければ関節内への注射や手術を行います。手術は変形した骨を切除して、腱や人工靭帯で関節を作り直す方法と変形した骨同士を固定する方法があります。

Dupuytren（デュピュイトラン）拘縮

（病態）
手のひらの膜が厚くなる病気です。原因は不明です。高齢者や糖尿病のかたに多く見られます。皮膚や腱膜が増殖して固くなります。病気が進むと指が曲がり伸ばしづらくなります。

（症状）
手のひらから指にかけて皮膚にしこりやこぶができ硬くなることから始まります。皮膚が引きつれて指が徐々に伸ばしにくくなります。痛みはあまりありません。薬指や小指からおこることが多いです。足の平にも硬結ができる場合があります。

（治療）
手術で厚くなった腱膜を切除することで指を伸ばすことができます。術後数年で再発する場合があります。

テニス肘（上腕骨外上顆炎）

（病態）
指、手首をそらす腱が付着している肘のところが傷む病気です。テニスをしなくてもおこります。多くの場合は加齢が原因です。

（症状）
ものをつかんで持ち上げるような動作をすると肘の外側から前腕にかけて痛みがでます。安静時の痛みはないことが多いです。

（治療）
運動療法　外用剤　装具　注射により数ヶ月で軽快することが多いですが、難治性の場合は手術を行っています。手術は傷んだ腱付着部を新鮮化して再度、骨に縫着します。

ばね指

（病態）
指を曲げる腱におこる腱鞘炎です。指の使いすぎや加齢によって腱が腫れ、腱鞘が厚くなることでおこります。

（症状）
はじめは指の曲げ伸ばしで手のひらや指の第２関節に痛みが起こります。進行すると指が指の曲げ伸ばしのとき引っかかるようになり、さらに進行すると自力では伸ばせなくなります。指が腫れたり、熱感があったりすることがあります。

（治療）
安静　外用剤による治療から開始します。症状が強い場合や、継続する場合は注射を行います。再発する場合は肥厚した腱鞘を切る手術を行います。入院は不要です。

対象疾患

部位別：手・腕・肩関節、膝・股関節、脊椎（外来のみ）
病態別：外傷（骨折、神経損傷、筋腱損傷など）、変性疾患（変形性（肘・膝・股）関節症、脊椎症、絞扼性神経障害など）、スポーツ外傷・障害、骨粗鬆症

診療体制

7名の日本整形外科学会専門医を中心に、通常・救急診療にあたっております。最新の知識を導入し、エビデンスに基づき、患者様に合わせた最適な治療を選択するよう努めております。手外科、上肢外科の実績が豊富で、以前より多くの診療機関から患者さんをご紹介頂き、精力的に治療してきました。最近ではスポーツ外傷、肩関節疾患、膝関節疾患症例を紹介いただくことも増えております。骨折などの一般外傷、股関節疾患、関節外科などを得意とするスタッフも揃っており、幅広い疾患に対応できる体制を整えております。また、大学病院と密接に連携し、高度先進医療が必要な患者さんは、しかるべき治療機関への紹介も可能です。気軽にご相談ください。

診療実績

＜令和4年4月～令和5年3月＞
手術　590件
手外科手術（末梢神経手術を含む）　202件
肩関節鏡視下手術　25件
膝関節鏡視下手術（前十字靱帯再建術を含む）　22件
人工関節置換術（股関節　膝関節）19件
大腿骨頚部/転子部骨折　101件
その他　骨折手術等（手外科を除く）　221件

アトピー性皮膚炎、接触皮膚炎（かぶれ）、皮脂欠乏性湿疹（乾燥性湿疹）、乾癬、尋常性座そう（にきび）、蕁麻疹、帯状疱疹（ヘルペス）、真菌症（水虫など）、いぼ、熱傷、皮膚腫瘍（ほくろ、老人性ゆうぜい、粉瘤、前癌症など）、水疱症、ウィルス性発疹症、中毒疹、蜂か織炎、褥瘡、巻き爪・陥入爪（テーピング対応。抜爪は行っておりません。）など

主たる診療内容と特色

皮膚疾患全般に対する診療を行っています。皮膚腫瘍などの外来手術、金属パッチテストは午後に行っております。自費診療として、男性型脱毛症の内服加療を行っています。重症の帯状疱疹、蜂窩織炎、薬疹などに対する入院加療を行っています。

ケミカルピーリング（自費診療）

サリチル酸マクロゴールを使用したケミカルピーリングを行っています。サリチル酸マクロゴールは、従来のケミカルピーリングと異なり、皮膚への刺激が少なく、細胞に働きかけて活性化物質を放出させることで効果を発揮します。１回の治療は約30分程度です。

※その他の自費診療も行っておりますのでご相談ください。

重症腋窩多汗症（保険診療）

重度のワキの多汗症は健康保険で治療ができるようになりました。当院ではボツリヌス療法を行っています。重症腋窩多汗症は日常生活に支障を及ぼし、QOLを著しく低下させうることが知られています。多汗症でお悩みの方は一度ご相談ください。
詳しくはこちら

医師プロフィール

漆畑　真理
(うるしばた　まり)

部長

群馬大学卒

■ 専門領域
皮膚科一般

■ 資格
日本皮膚科学会
皮膚科専門医
臨床研修指導医

奥田　莉奈
(おくだ　りな)

医師

東海大学卒

メッセージ

小さなことでも構いませんので、気軽にご相談ください。皮膚科一同。

眼科外来は予約制となっています。
初診、再診とも、紹介状の有無にかかわらず、当院予約係へお問い合わせのうえ、ご予約をお取りいただき、受診をお願いいたします。（予約電話番号　03－3443－9195　月曜日～金曜日9時00分～17時00分）
当日急に具合が悪くなった患者様については、午前8時30分から11時00分の間お受けいたしますので、①番窓口でお手続きお願いいたします。
ただし、予約患者様が優先となりますので、ご理解のほど宜しくお願い申し上げます。

対象疾患

白内障、緑内障、糖尿病性網膜症、網膜静脈閉塞症、加齢黄斑変性、ぶどう膜炎、眼科一般

主たる診療内容と特色

常勤医師2名体制で診療を行っており、午前中は外来診療、午後は手術や予約検査を行っております。

白内障

白内障手術は片眼の場合は日帰り入院もしくは1泊2日、両眼の場合は4泊5日で行っております。単焦点眼内レンズ、乱視用トーリック眼内レンズを使用しています。選定療養にあたる多焦点眼内レンズは取り扱っていません。全身疾患をお持ちの方も、他の診療科と連携し、安全な手術を心掛けています。白内障手術希望の方専用の紹介予約枠を午後に設けております。紹介状をお持ちの方はどうぞご利用ください。

緑内障

緑内障は様々な原因で視神経が障害され、視野狭窄や視野欠損を起こす病気です。自覚症状がないことも多く、気づかないままに進行している場合もあり、早期発見と治療が大切です。当院では眼圧を下げるための点眼薬による薬物治療や閉塞隅角緑内障に対するレーザー虹彩切開術などを行っています。

網膜疾患　(糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、網膜裂孔など)

糖尿病のある方は視力低下などの自覚症状がなくても糖尿病網膜症を発症している可能性があります。また、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病は、網膜静脈閉塞症などの病気を引き起こします。当院では内科と連携して治療にあたっています。網膜疾患には眼底検査、光干渉断層計（OCT）、光干渉断層血管撮影(OCTA)、蛍光眼底造影検査、網膜光凝固術(レーザー治療)、抗VEGF療法を行っています。従来型レーザーに比べ、痛みのないパターンレーザー装置を導入しています。網膜裂孔に対しては網膜光凝固術（レーザー）を行なっています。

当科で対応できない特殊疾患や網膜剥離などの緊急疾患は近隣大学病院をご紹介させていただきます。

眼科手術件数（年度）

医師プロフィール

上　順子
(かみ　じゅんこ)

部長

1996年 東京大学卒

■ 専門領域
網膜・黄斑疾患、眼科一般,白内障手術

■ 資格
医学博士
日本眼科学会専門医
身体障害者福祉法第15条指定医
視覚障害者用補装具判定医師
難病指定医
PDT認定医

小早川　亮
(こばやかわ　りょう)

医師

大阪医科薬科大学卒

■ 専門領域
眼科一般

眼科を受診する方へのお願い：散瞳検査について

目の奥をより詳しく調べるために、散瞳眼底検査をすることがあります。散瞳眼底検査とは、瞳を開く目薬をさし、30分以上たって瞳が大きく開いてから、眼底の診察や検査を行うことを言います。前眼部を診察してから、瞳を開く目薬（散瞳薬）を使うかを判断します。そのため、眼科で散瞳眼底検査を行う場合、診察に時間がかかります。
散瞳眼底検査は、白内障や飛蚊症の方、糖尿病や高血圧などの内科疾患のある方に多く実施します。
散瞳検査を行なった後は、4～5時間の間、読書や車の運転などが出来なくなりますので、眼科を受診される際には、公共交通機関のご利用をお願いします。

消化器がんの患者さんに切れ目のない高品質な治療（手術・抗がん剤治療・緩和医療）を提供します。

●消化管がん（食道がん・胃がん・小腸がん・大腸がん）
消化器内科と密に連携し、安全性と根治性を考慮の上、適応のある方は積極的に腹腔鏡下手術を行います。

●肝がん・膵臓がん・胆道がん
肝胆膵高度技能指導医の資格を有する経験豊富（肝切除術1900例、膵頭十二指腸切除術600例など）な医師を中心にチーム医療を行います。
腫瘍の進行度から必要な治療と患者さんの状態から治療方針を決定します。
腹腔鏡手術も積極的に行っています。

患者さんのご希望を尊重して治療を決定します。

●標準的な治療法では対応できないような（1）進行した病態や（2）複雑な背景疾患をお持ちの患者さんの治療方針は、まず消化器内科を含めた他科と最適な治療法について議論します。
●その上で患者さんおよびご家族に病状ならびに治療法について十分な時間をとって説明し、患者さんご自身で治療法を選択していただきます。

傷が小さい腹腔鏡手術も積極的に行っています。

●従来からの開腹手術に加えて、安全性が向上し適応が拡大しています。
（各疾患の解説の項でより具体的に説明しています）
●（1）疑似練習機器（ドライボックス）での反復練習、（2）積極的な外部勉強会への参加により、技能向上と若手医師の教育を行っています。

医師プロフィール

黒川　敏昭
(くろかわ　としあき)

部長
1993年 秋田大学卒

■ 専門領域
消化器外科・肝胆膵外科

■ 資格
日本外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医・指導医
消化器がん外科治療認定医
日本肝胆膵外科学会評議員
日本移植学会移植認定医
日本肝臓学会専門医
日本腹部救急医学会認定医

米永　晃子
(よねなが　あきこ)

医師
2010年 宮崎大学卒

■ 専門領域
一般外科

■ 資格
日本外科学会外科専門医
マンモグラフィ読影認定医

菊池　真維子
(きくち　まいこ)

医師

獨協医科大学卒

■ 専門領域
消化器外科、一般外科

■ 資格
日本外科学会専門医
日本食道学会食道科認定医
日本気管食道学会食道科認定医
日本消化器外科学会専門医
日本消化器内視鏡学会専門医

山本　順司
(やまもと　じゅんじ)

院長
1981年 東京大学卒

■ 専門領域
肝胆膵外科

■ 資格
日本外科学会専門医、指導医
日本消化器外科学会専門医、指導医
日本肝胆膵外科学会　評議員、高度技能指導医

吉本　賢隆
(よしもと　まさたか)

非常勤医師
医学博士

1974年 東京大学卒

■ 専門領域
一般外科・乳腺外科

■ 資格
日本外科学会専門医
日本臨床外科学会評議員
日本乳癌学会専門医・評議員（元総務理事）
日本臨床外科学会評議員
日本消化器外科学会専門医
日本がん治療認定機構暫定教育医
米国臨床癌学会（ＡＳＣＯ）名誉会員
New York Academy of Science Active member
英国腫瘍専門誌Annals of Oncology 査読委員
マンモグラフィー読影認定

小山　広人
(こやま　ひろと)

非常勤医師

1980年 東京大学卒

■ 専門領域
一般外科・消化器外科・腹腔鏡下手術
栄養管理緩和ケア

■ 資格
日本外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会認定医
日本静脈経腸栄養学会認定医
マンモグラフィー読影認定医
内痔核四段階注射法実施医

診療する主な疾患の解説

胃がん

2021年には日本全国で112800人（男性76800人、女性36000人）のかたが胃がんと診断されています。また、2021年に診断されたがん988900例（重複があります）の中で、男性で4位、女性で4位、全体では3位となりました（図1）。

胃がんは、胃の壁の内側をおおう粘膜(ねんまく)の細胞が何らかの原因でがん細胞となり、無秩序にふえていくことにより発生します。

がんが大きくなるにしたがい、徐々に粘膜下層、固有筋層、漿膜へと外側に深く進んでいきます。がんがより深く進むと、胃の外側まで達して、近くにある大腸や膵臓にも広がっていきます（図 2）。

胃がんでは、がん細胞がリンパ液や血液の流れに乗って、離れた臓器でとどまってふえる転移が起こることがあります。また、漿膜の外側を越えて、おなかの中にがん細胞が散らばる腹膜播種が起こることがあります（図3）。

胃がんの治療法には、内視鏡治療、手術、薬物療法などがあります。治療法は、標準治療に基づいて、患者さんの体の状態や年齢、希望なども含めて検討し、担当医と共に決めていきます(図4)。

内視鏡治療（内視鏡的切除）　

胃の内側からがんを切除する（切り取る）方法です。がんが粘膜層にとどまっており、原則リンパ節転移の可能性がごく低い早期のがんで、一度に切除できると考えられる場合に行われることがあります。手術と比べると、体に対する負担が少なく、また、がんの切除後も胃が残るため、食生活に対する影響が少ない方法です。ただし、がんが内視鏡治療では取りきれなかった、あるいは取りきれているが、深さが粘膜下層まで達しているなどの理由でリンパ節転移の可能性がある場合は、後日、追加で手術が必要となります。

手術

がんの部位や進行度によって切除する範囲が決まり（図5）、周囲のリンパ節とともに切除します（これを郭清といいます）。胃から少し離れたリンパ節まで切除する「D2郭清」が標準術式です。早期がんでは切除する範囲を狭くした「D1またはD1+郭清」を行います。合併症には、縫合不全や膵液漏、腹腔内膿瘍などがあります。

薬物療法（化学療法）

がんの進行度や患者さんの元気さの程度により、さまざまな薬を単独または組み合わせて使います。胃がんの薬物療法に使う薬には、細胞障害性抗がん薬、分子標的薬そして免疫チェックポイント阻害薬があります。胃がんの薬物療法には、大きく分けて「手術によりがんを取りきることが難しい進行・再発胃がんに対する化学療法」、再発の予防を目的とする「術後補助化学療法」、手術前に行うことでがんを小さくして手術をしやすくしたり、術後の再発を抑えたりすることを目的とする「術前補助化学療法」があります。

当科では、明らかなリンパ節転移のない比較的早期の方に対しては腹腔鏡手術を、進行期の方に対しては必要に応じて術前から抗がん剤治療（術前化学療法）を行うなど、病態に応じた治療をご提案しています。また、進行度に応じて術後に抗がん剤治療を行っています。

最新の全国がんセンター協議会の調査では、5年生存率はI期：96.0%，II期：69.6%，III期：42.3%，IV期：6.2%となっています。

胃穿孔・十二指腸穿孔

H2-ブロッカーやプロトンポンプ阻害剤といった胃酸の分泌をおさえる薬が発達したおかげで、胃潰瘍や十二指腸潰瘍で手術を必要とすることは少なくなりました。それでも，潰瘍が深くなると、胃や十二指腸に穴が開いて消化液がおなかの中に漏れたり（穿孔性(せんこうせい)腹膜炎(ふくまくえん)）、胃の壁の細い血管が切れて出血したり（消化管(しょうかかん)出血(しゅっけつ)）することがあります。このような場合には穴を閉じる手術や胃切除術を行います。これらの手術でも腹腔鏡手術を導入しております。

胃潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔には、ヘリコバクターピロリ菌がかかわっていることや消炎鎮痛薬が原因であることがあります。ピロリ菌感染がある場合には、術後にピロリ菌を除菌する治療を行います。

胃GIST

GIST(消化管間質腫瘍）は消化管の壁にできる腫瘍です。いわゆる「がん（癌）」が粘膜上皮から発生するのに対して、GISTは粘膜下の組織が由来の腫瘍です（図6）。GISTの発生する臓器としては胃が60～70%と最も多く、小腸が20～30%、残りは食道、大腸などです。

治療は手術による切除が優先されます。がんとちがいリンパ節に転移することが少ないため、局所切除や部分切除が行われます。当科では腹腔鏡下手術を積極的に行っております。さらに、内視鏡で胃の内側から腹腔鏡で胃の外側からの切除を共同で行うLECS（腹腔鏡・内視鏡合同手術；Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery）という方法も消化器内科と協力して行っています（図7）。

胃の病気に対する腹腔鏡手術

腹腔鏡下胃がん手術はお腹に5から12ミリメートルの小さな穴を5つあけて、細長い手術器械を挿入して行う手術です。1991年に日本で初めて行われ、すでに25年以上の歴史があり、国の健康保険で認められている手技です。ただし、すべての胃がんが対象になるわけではありません。当科ではリンパ節転移を伴わずかつ周辺臓器への浸潤がない場合のみを適応にしています。切除した胃は、おへそに近い傷を3から4センチメートルに広げて取り出します。腹腔鏡下切除の利点としては以下のようなことが挙げられます。

1.拡大した画面でより繊細な切除を行うことができる (図8)

2.傷が小さく目立たないため美容的に優れている(図9)

3.術後の痛みが開腹手術よりも少なく早期回復が可能

4.傷の感染などのトラブルが少ない

5.出血量が少ない

大腸がん

形と働き

大腸は小腸に続いて、右(みぎ)下腹(したばら)から腹腔内をクエスチョンマークを描くように、盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸、直腸からできています。腸間膜を持っていますが、横行結腸とS状結腸以外はおなかの後ろの壁に固定されています。小腸より太く長さは1.5mくらいです(図10)。

大腸がんは、大腸の粘膜から発生する悪性腫瘍で、腺腫という良性のポリープががん化して発生するものと、正常な粘膜から直接発生するもの（これをde(で) novo(のぼ)癌といいます）があります。

2021年には年間154600人（男性86300人、女性68300人）のかたが大腸癌と診断されています。大腸がんにかかる頻度（罹患率）は、食文化の西洋化などにより増加し、現在、全がん種の中で、男性で2位、女性で2位、全体では1位となりました（図11）。さらに近年は若年者の大腸がんが増加しています。

症状

早期の段階では自覚症状はほとんどなく、進行すると症状が出ることが多くなります。症状としては、血便（便に血が混じる）、下血（腸からの出血により赤または赤黒い便が出る、便の表面に血液が付着する）、下痢と便秘の繰り返し、便が細い、便が残る感じ、おなかが張る、腹痛、貧血、体重減少などがあります。最も頻度が高い血便、下血は痔などの良性の病気でもみられるため、そのままにしておくとがんが進行してから見つかることがあります。がんが進行すると、慢性的な出血による貧血や、腸が狭くなる（狭窄する）ことによる便秘や下痢、おなかが張るなどの症状が出ることがあります。さらに進行すると腸閉塞となり、便は出なくなり、腹痛、嘔吐などの症状が出ます。大腸がんの転移が、肺や肝臓の腫瘤として先に発見されることもあります。

治療

内視鏡治療、手術、薬物療法、放射線治療などがあり、がんの進み具合（病期）、全身状態、年齢、合併するほかの病気などを考慮して決定します。がんが切除できる場合、早期のがんでは内視鏡治療、進行していても局所にとどまっている場合には手術を行い、切除（による効果が期待）できない場合は、薬物療法を中心とした治療を行います。がんがさらに進行している場合は、総合的に治療方法を判断します。

手術

手術では、がんの部分だけでなく、がんが広がっている可能性のある腸管とリンパ節も切除します（図12）。

がんが周囲の臓器にまで及んでいる場合は、可能であればその臓器も一緒に切除します。腸管を切除した後に、残った腸管をつなぎ合わせます。腸管をつなぎ合わせることができない場合や肛門に近い直腸にできたがんの場合には、人工肛門（ストーマ：肛門のかわりとなる便の出口）をおなかに作ります（図13）。

大腸がんに対する腹腔鏡下手術

大腸がんに対しては、腹腔鏡手術が広く適応されるようになってきています。これは大腸がんに対する腹腔鏡下手術は開腹手術と比較して、根治性や生存率が同等であり、安全に施行できることが、臨床試験の結果から証明されたことによります。創（きず）が小さいため手術翌日から離床し、手術後１０日程度で退院することができます。（図14）

ただ、以前の手術のため腹腔内が広く癒着していることが想定されるような場合や、腫瘍が大きく他の臓器を巻き込んでいるような場合には、手術の安全性と根治性の点から開腹手術を選択することがあります。

閉塞性大腸がん（大腸がんによる腸閉塞）

がんのために大腸の内腔が狭くなることで便の通りが悪くなり、腹痛や腹部膨満感などの症状のでた大腸がん（いわゆる閉塞性大腸がん）は、そのままの状態でがんを切り取って縫い合わせるとうまくくっつかない（これを縫合不全といいます）ことがあります。そのような場合、従来は１回目の手術で人工肛門をつくってから２回目の手術でがんを切除する、またはがんを切除して腸をつないだところ（吻合部）に便が通らないように人工肛門を作る手術が一般的でした。

当院では、すぐに手術をするのではなく、消化器内科と協力してがんで狭くなったところに内視鏡を用いてチューブ（肛門から入れる場合や口から入れる場合があります）や金属ステントを挿入し、詰まりを解消する＝「減圧(げんあつ)処置(しょち)」を行ってから手術でがんを切除する方法をとっています（図15）。これによって、縫合不全が少ない安全な腹腔鏡手術が可能となり、人工肛門が不要となる場合も多く経験します。

遠隔転移のある大腸癌

大腸がんは、肝臓や肺などに転移があっても手術でがんを取り切れる場合には、切除により治ったり寿命が延びたりすることがわかっているので、腹腔鏡を含めた手術を検討します。しかしたとえ完全に取りきることができた場合でも転移（リンパ節、肝、肺など）のある場合はがんが再発しやすい事が知られています。そこで化学療法や放射線治療を組み合わせて治療を行います。当院では外科と消化器内科が緊密に連携し情報を共有することで、患者さんにとって最も有効で、体の負担の少ない治療を提供します。

高齢の方や、合併症をお持ちの方に対しても、看護師、栄養士、薬剤師をはじめとするコメディカルスタッフがチームを組んで、患者さんごとに適切な治療を行うことを心がけています。

虫垂炎（いわゆる「もうちょう」）、腸閉塞、腸管穿孔

虫垂炎、腸閉塞や腸管穿孔などに対する緊急手術は24時間体制で対応します

当院は東京都の２次救急施設としての役割を担っています。特に、急性虫垂炎、腸閉塞、急性胆嚢炎や腸管(ちょうかん)穿孔(せんこう)（胃、小腸、大腸に穴が開くこと）といった緊急疾患に対して、緊急手術を中心とした治療を行っています。これらの疾患に対しても腹腔鏡手術を積極的にとりいれています（図16）。

ヘルニア

定義と分類：ヘルニアとは体内の臓器などが、本来あるべき部位から「脱出・突出」した 状態をいいます。腹部のヘルニアは、腹壁の筋膜が弱くなり、その隙間から腹膜や腹膜に包まれた脂肪や腸がとび出してくる病態で、一般的には「脱腸」として知られています。出てくる場所により（１）そけい部ヘルニアと（２）そけい部以外のヘルニアとに分けられます。そけい部ヘルニアは、出てくる部位によりさらに、①外そけいヘルニア、②内そけいヘルニア、③大腿(だいたい)ヘルニアに分類されます(図17)。

①は幼児期に、②は40歳以降の男性に、③は40歳以降の女性に多く見られます。　　 症状：そけい部ヘルニアでは、立ち上がったり、腹部に力を入れたりすると足の付け根が膨隆し、下腹に引っ張られたような痛みを感じます。 逆に、横になると引っ込んだり、指で押し込むと戻ったりする場合が多いです。放置すると徐々に膨隆が大きくなり、時にとび出した腸が戻らなくなり(陥(かん)頓(とん))血行障害を起こし（絞扼(こうやく)）、腹膜炎で緊急手術となることがあります。

大腿ヘルニアは、出口（ヘルニア門といいます）が狭く短いので嵌頓が起こりやすいです。

腹壁瘢痕ヘルニア：手術の傷に沿ってお腹が膨らむ状態です。出口が広いことが多く嵌頓は起こりにくいですが、整容性の面から治療が勧められます。

治療に関しては、根本的な治療は手術しかありません。市販されているいわゆるヘルニアバンドなどはおすすめできません。手術の基本はヘルニアのうを結紮することと、腹壁の補強です。補強のために、人工物であるメッシュを使用することがあります。

前方アプローチ法：そけいヘルニアや大腿ヘルニアに対する術式です。メッシュを使用して腹壁の補強を行います。術後数日間で退院可能です。(全身麻酔、腰椎麻酔、局所麻酔)

腹腔鏡下ヘルニア手術：全身麻酔下に腹腔鏡を使用して体内からメッシュを使用して治します(図18)。傷は小さいため、痛みも少なく、術後数日間での退院が可能です。(全身麻酔)

痔（内痔核、痔瘻など）

痔、特に内痔核に対して、ALTA（アルタ）療法＝内痔核硬化療法を行っています。従来の切除する方法とは異なり、メスを使わない痔の治療法です。内痔核に直接硬化剤（ジオン®）を注射して血管に炎症を起こし、痔をつぶします。痛みを感じることのない粘膜、粘膜下層に注射しますので、治療中は痛みを伴いません。再発の可能性がありますが（再発率は1年で10％）、繰り返して治療することができるのがこの治療法のメリットでもあります(図19)。

「傷口から出血する」、「傷口が痛む」といった患者さんの身体的・精神的な負担が軽減されます。また、社会生活への早期復帰が期待できます。

肝胆膵疾患

肝臓がん

肝臓の形とはたらき

肝臓は腹部の右上にあり（図20）、成人で800～1200gと体内最大の臓器で、たとえ肝臓に病気があってもなかなか症状がでないことから「沈黙の臓器」とも呼ばれています。肝臓の主な役割は、食事から吸収した栄養分を取り込んで体に必要な成分に変えることや体内で作られたり、体外から摂取されたりした有害物質を解毒し、排泄することです。また、脂肪の消化を助ける胆汁も作ります。

肝臓がんの種類

肝臓がんには肝細胞（肝臓の働きを担う）ががん化した肝細胞がんと、胆管細胞（胆汁を通す胆管の上皮）ががん化した肝内胆管がんがあります。頻度は肝細胞がんが圧倒的に多く（全体の90%以上）肝内胆管がんは全体の5%ほどです。

肝細胞がん

従来、肝臓がんができる主な原因はB型やC型のウイルス性肝炎、肝硬変でした。これらのウイルスによって肝細胞の炎症・壊死（えし）と再生が繰り返され、遺伝子変異が積み重なりがんができると考えられています。現在国内にB型肝炎ウイルスに感染している人は130-150万人、C型肝炎ウイルスは150-200万人とされます。しかし近年、抗ウイルス薬の開発によりウイルス性肝炎・肝硬変からできる肝臓がんは急激に少なくなってきています。それに対して、“脂肪肝”から発生する肝細胞がんが増えてきています。脂肪肝は文字通り肝臓に脂肪が多くたまった状態ですが、お酒を飲みすぎたために起こるアルコール性脂肪肝とお酒とは関係なく起こる脂肪肝があります。これを非アルコール性脂肪肝（NAFLナッフル）といい、有病率は10-30%で、日本全体で1000万人以上いるとされています。食生活の変化によりメタボな人が増えてくるにつれて患者数は増えています。NAFLの10-20%が徐々に肝硬変に進行しますが、この肝臓病を「代謝異常関連脂肪肝炎」（MASHマッシュ）といい、有病率は3-5%とされますから今やウイルス性肝障害より多い病気です。最近はこのMASHからできる肝細胞がんが増えてきています。

治療

肝臓がんの治療は手術（肝切除）、ラジオ波(は)焼灼(しょうしゃく)療法（RFA）、肝動脈化学(かがく)塞栓(そくせん)療法（TACE）が中心です。肝臓の状態やがんの進行具合によっては、分子(ぶんし)標的(ひょうてき)薬(やく)による薬物療法や、肝移植、放射線治療などを選択します。患者さんの肝臓の持っているちから（肝予備力）、それぞれの治療の長所や短所を鑑みて、個々の患者様に適切な治療を提案していきます（図21）。

手術

肝臓は正常では、全体の3分の2を切除されても残りの３分の１で体から要求される仕事を十分にこなすことができる余力（予備能）を持っています。肝切除術には切除する部位や範囲によっていろいろな術式があります。例えば、区域切除や左肝切除では肝臓の約1/3程度、亜区域切除では肝臓の約1/6の切除になります（図22）

腫瘍の場所や個数、大きさ、肝臓の機能によって切除する範囲を決定します。しかし、腫瘍などの病気を持っている肝臓は、肝炎ウイルスやアルコール、脂肪などが原因で炎症（肝炎(かんえん)）を起こし、肝(かん)硬変(こうへん)（肝臓が線維で硬くなった状態）になっていることも少なくありません。そのような肝臓は予備能が少なくなっているので、過度に切除すると肝不全（生命を維持するための肝臓のはたらきが不十分で致命的になる状態）のリスクがでてきます。ですから、がんを根治ししかも安全に手術をするために必要で十分な切除範囲を設定することが必須となります。手術術式の決定には手術前にICG検査（青い色素を注射して肝機能・肝予備力を調べる検査）の結果や腹水の有無、採血でのビリルビンの値を参考にしています（図23）。

肝内胆管がん

発生

肝臓内の細い胆管の細胞ががん化したもので、頻度は肝細胞がんの５０分の１程度ですが、全世界的に増加しています。肝細胞がんと異なり、正常な肝臓に発生することが多いのですが、傷(いた)んだ肝臓にも発生します。肝細胞がんが肝臓内に多発（一度にいくつかの場所で発生）することが少なくないのに対して、肝内胆管がんは基本的に一か所から起こり、肝臓内で転移を起こすことで多発となります。進行すると肝臓に関係が深いリンパ節や遠くの臓器（肺、骨など）に転移を起こしたり、おなかの中（腹腔(ふくくう)）に種が撒かれたように広がったりする（腹膜(ふくまく)播種(はしゅ)）ことも珍しくありません。正常の肝臓に発生するので、進行した状態で偶然に見つかることが多い病気です。

治療

肝臓の中にとどまっている場合には、外科切除が第一選択となります。手術では腫瘍を完全に除去するための肝切除に加えて、転移が起こる可能性があるリンパ節を摘除することがあります。リンパ節や遠くの臓器に転移がみられる場合には化学療法（抗がん剤による治療）が適用されます。肝細胞がんと違って、ラジオ波焼灼療法（RFA）や肝動脈化学塞栓療法（TACE）が適応されることは稀です。RFAは３㎝以下の小さな腫瘍に適応となることが多いですが、正常の肝臓にできるので3cmより大きく発見されることが多いことや、切除が極めて安全に低侵襲に行われることと、腫瘍内の血管が少ないので、動脈を詰めることによる治療効果が乏しいからです。従来の治療ができない場合にも、遺伝子検査の結果によっては有効な薬剤が保険適応になっています。

胆道がん

胆道の形とはたらき

胆管（すなわち胆汁の通り道）は木の枝のように肝臓の中に張り巡らされた細い管として始まり、合流しながら次第に太くなって総肝管、総胆管となり、最終的に膵管と合流して十二指腸につながります。胆道は大きく、胆管、胆嚢、十二指腸乳頭という3か所の部分にわかれます（図24）。胆道は肝臓でつくられる胆汁（という消化液）を腸に送る働きをしています。胆汁は黄褐色でアルカリ性の液体で、肝細胞で絶えずつくられ、総肝管を通って一部が胆のうで濃縮されます。食事時に胆のうが収縮し、総胆管から十二指腸に排出されます。胆汁の中の胆汁(たんじゅう)酸(さん)という成分は、脂肪が小腸から吸収されやすく変化させる働きがあり、脂肪に溶けやすいビタミンなどの吸収を促進します。

胆道がん

胆道にできるがんの総称で、発生した部位によって肝内胆管がん、肝外胆管がん（肝門部領域胆管癌、遠位胆管がん）に分類されます（図24）。肝内胆管がんは原発性肝がんに分類され、前章で解説しました。

膵胆管合流異常（生まれつき持っている奇形の一種）などが胆道がんを発生するリスクを高めることがわかっています。また以前話題になった、印刷工場で使用されることがある化学物質への高濃度曝露が胆管がんを発生するリスクを高めると考えられています。また、潰瘍性大腸炎に合併する硬化性胆管炎も胆管がんを発生するリスクが高いとわれていますが、その他の胆道がんについては、危険因子はわかっていません。

肝外胆管は正常で7-11mmの太さで、腫瘍ができると詰まって症状がでてしまうことが多いため、肝外胆管がんはおおきな塊をつくることは稀です。胆嚢がんはふくろの内側にポリープ上に発育するものから、外に向かって浸潤性に大きな塊をつくるものまでさまざまな育ち方をする腫瘍です。

症状

黄疸(おうだん)（皮膚や白目が黄色くなり、尿の色が濃くなる）：胆管ががんによって詰まってしまうことで、胆汁が流れなくなり、ビリルビンという黄色い色素が血液の中に逆流することによって起こります（閉塞性(へいそくせい)黄疸(おうだん)）。胆汁の流れが滞った状態は肝臓の機能が低下しているので、とどこおった胆汁を通すための処置（胆道ドレナージ）が必要となります（図25）。

治療

胆道がんの治療は、手術、薬物療法、放射線治療が中心となりますが、手術が最も有効であると考えられています。そのため、まず手術できるかどうかを検討します。手術はがんによって狭くなった胆管を取り除くことを目的に行いますが、できる場所によって術式は変わります。胆管といっしょに膵臓や十二指腸を切除（膵頭十二指腸切除）(図26)したり、肝臓を一緒に切除したりします（図27）。

手術ができない場合には薬物療法を中心とした治療を行いますが、胆汁の通り道を確保して肝機能を回復させるために、ステントと言われる管を留置することがあります。

膵臓がん

形とはたらき

膵臓は胃の後ろで大動脈の前にあり、ステッキのような形をしています（図28）。ステッキのハンドル（グリップ）にあたる部分が膵(すい)頭部(とうぶ)、支柱（シャフト）は体部と尾部です。シャフトの先端は脾臓に近接しています。消化液である膵液を分泌する外分泌機能と、インスリンなどのホルモンを分泌する内分泌機能の2つの役割があります。膵管は尾部から頭部を経て乳頭部まで走る主膵管とそれに合流する分枝(ぶんし)膵管でできており、膵臓の細胞が作った消化液である膵液を十二指腸まで送ります。膵液はアルカリ性で1日1リットル近く分泌され、炭水化物、タンパク質、脂質などを分解する消化酵素を含んでいます。ランゲルハンス氏島は膵臓の中に10～100万個あり、全体の2%程度の体積ですが、血糖のコントロールなど生命にとって不可欠な機能を担っています。その一つがインスリンで、この量が減ったり、インスリンに対する反応が悪くなったりした状態が糖尿病です。

膵腫瘍

膵臓の腫瘍の多くは膵管の細胞から発生します。その他に膵管内乳頭粘液性腫瘍や神経内分泌腫瘍などがありますが、ここでは発生頻度の高い膵管がん（膵がんといった場合はこれを指すことが多い）について説明します。

発生

血縁のある家族に膵臓がんになった人がいること、糖尿病、慢性膵炎、喫煙、肥満などが発生リスクを高めることが分かっています。

診断

膵臓はがんが発生しても症状がでにくく、早期の発見は簡単ではありません。がん部位別の死亡順位では第4位で、年々増加傾向にあります(図29)。近年、医学の進歩によりがん全体の5年生存率は60％を超える時代となりましたが、膵がんについては未だ10％に満たず、難治がんの代表です。最近の報告では、膵がんが見つかる1年半～3年くらい前から、血糖が上昇したり、体温が上がったり、体重や脂肪が減ったりすることがわかってきました。進行がんになる前に膵臓のかたちが変わることがあることも報告されており、精度の高いＣＴやＭＲＩを行って早期に発見できることもあります。進行すると腹痛、食欲不振、腹部膨満感、黄疸、体重減少、腰や背中の痛みが起こります。ときに、急な糖尿病の発症や悪化がみられることがあり、膵臓がんを見つけるきっかけになります。

治療

膵臓がんの治療には手術、薬物療法、放射線治療があります。がんが切除できる場合でも、手術に薬物療法を組み合わせた治療が一般的になってきました。それは、日本や海外での臨床試験で、手術単独治療より手術に薬物治療を組み合わせた治療のほうが、再発が少なく患者さんの寿命を延ばすことが証明されたからです。切除できない場合には、薬物療法や放射線治療を組み合わせた治療を行います(図30)。

腫瘍の広がりや転移によって切除可能膵がん、切除可能境界型膵がん、切除不能膵がんに分類されます。腫瘍の場所によって切除する範囲は変わります。切除可能膵癌に対しては、手術の前に8週間ぐらい抗癌剤治療（術前化学療法）をした後に切除を行います。術前化学療法を行ったほうが予後がよい（再発をおさえ生存期間を延ばす）ことが証明されています。切除境界型膵癌に対しても術前化学療法を行い、反応をみながら切除の時期を決定します。切除不能膵がんは、（１）遠隔転移のために切除不能な場合と（２）局所進行のために切除不能な膵癌がありますが、後者に対しては、抗がん剤治療（±放射線療法）を行い、切除の可能性を追求します（図30）。

膵頭部を中心にがんがある場合、十二指腸、胆管、胆のうを含めて膵頭部を切除します（膵頭十二指腸切除術）（図31）。

がんが胃の近くにある場合は胃の一部を、がんが血管を巻き込んでいる疑いがある場合は血管の一部も切除します。切除後は、残った膵臓を小腸につなぎ合わせ、膵液が小腸に流れるようにします。同様に、胆管と小腸、胃と小腸もつなぎ合わせます(図32)。

膵体尾部のがんの場合、膵臓の体部と尾部と脾臓を摘出します（図33）。消化管は切除しないので、消化管同士をつなぎ合わせる再建手術は必要ありません。

がんが膵臓全体に及ぶ場合は、膵臓をすべて摘出します。膵臓をすべて摘出することによって膵臓の機能が失われることになります。例えば、膵臓から出ていたインスリンや消化酵素が分泌されなくなることでこれらを補う治療を続けることが必要となります。

膵臓の中間部や左側（膵体部、膵尾部といいます）にある膵管内乳頭粘液性腫瘍や神経内分泌腫瘍などの悪性度が低い（おとなしい）膵腫瘍（低悪性度膵腫瘍）に対しては腹腔鏡下手術を積極的に行っております。

腹腔鏡下手術

外科手術は四半世紀前より格段に安全におこなえるようになりました。たとえば、肝臓がんで手術をうける患者さんの平均年齢は1990年代には60才でしたが、2000年代には65才、2010年代には70才になっており、最近では80才以上の患者さんの手術もまれではなくなり、90才以上の患者さんが肝切除術や膵頭十二指腸切除術などの高難度な手術をうける時代になりました。これは外科学と麻酔学の進歩によるものです。手術は非生理的な負担を体に与える代わりに、病気の原因を根絶することを目的にした用手的治療です。高齢者はいくらお元気に見えても、侵襲に対する「受容力」「復元力」が少なくなっているので、手術全体の侵襲をできるだけ少なくしていく努力が重要です。

当科では、高齢者や併存症を持った患者さんへの安全な治療の提供についても力をいれています。そのひとつの方法として、腹腔鏡手術があります。腹腔鏡や手術支援ロボットを使用した手術が広まり、保険の適用も広がってきましたが、これらの手術はおなかを大きく（20-30㎝）切るのではなく、1.2㎝から5㎜程度の小さな傷から内視鏡カメラ、ハサミやメスなどの装置がついた棒状の器具を挿入して、臓器を切り取ったり、つないだりします。腹腔鏡の道具は太さが5～10㎜なので、狭いところでも自由に動かすことができますし、カメラで遠い奥まった個所を拡大して見られるメリットもあります。骨盤奥の操作のような、人の手が入ってしまうとそれだけで操作する場所が埋まってしまう狭い手術野ではこの強みが発揮されますので、直腸や前立腺の手術は腹腔鏡手術のメリットが大きい手術です。腹腔鏡手術は最初、胆嚢摘出術のような良性疾患に対する比較的単純な手術に対して適用されましたが、現在では多くの外科系診療科（消化器外科、泌尿器科、婦人科）で普及しており、腹腔鏡手術が第一選択とされている疾患も少なくありません。

腹腔鏡手術のメリット

患者さんにとって最大のメリットはおなかの傷が小さいため、術後の痛みが少なく目立たないことです。また、腹腔内臓器が空気に触れないので腸管麻痺が少なく術後の回復が開腹手術より2～3日程度早いため、入院期間が短く、社会復帰が早いとされています。外科医にとってのメリットは、前述のように、奥まった狭い場所でも高精度カメラで拡大して見ながら細い道具で精緻な操作ができることです。

デメリット

主に、手術を行う外科医側の制約です。第一に触覚が乏しいことです。開腹手術では、病変部を手で直接触ることで得られる情報をもとに手技を行いますが、腹腔鏡手術では器具で操作するため、外科医はひっぱったり押したりした時の臓器の変形を見て触覚情報を補っています。第二に視野の方向が限られることです。開腹手術では自由な角度からおなかの中全体を見渡したり局部を拡大して見たりすることができるのに対し、腹腔鏡手術の高精度カメラはおなかにあけたいくつかの穴から挿入するため、「見る角度」が決まってしまいます。こういった不利な点を補うのは外科医の修練以外にはないのが現状で、これまで開腹手術で行ってきたのと同質の手術を行うために、シミュレーション機器を使用したり、動物で模擬手術をしたりして、安全な手術ができるように訓練をしています。

「術式に応じた適切なアプローチ」の実践が重要です

腹腔鏡やロボット支援手術は、おなかの傷が小さいので、手術の後の傷の痛みが少なく、入院期間が短く、社会復帰が早いとされています。このような手術を「低侵襲（ていしんしゅう）」な手術（侵襲＝いつもの体の状態を維持しようとする機能を乱す“刺激”）と呼ぶことがありますが、科学的に小切開手術が通常の開腹手術より常に低侵襲であるとは証明されていません。

最初に腹腔鏡を開腹手術に適用しようと考えたのはゲオルグ・ケリングというドイツの外科医です。動物のおなかに空気を送り込むことで臓器の外側の腹腔(ふくくう)という空間をひろげ、「腹腔鏡」と名付けた細い管状の器械を差し込んで胃・腸・肝臓などの「腹腔臓器」を観察することができることを報告しました。（※１）おなかの中で行う操作は「観察する」というほとんど侵襲がない手技ですから、大きく切って開けて見るのと小さな傷から内視鏡をいれて観察するのとでは、体に加わる侵襲全体には大きな差があります。同様に胆嚢や虫垂を取る良性疾患の手術は手術そのものの侵襲が小さいので、傷の大小は手術全体の侵襲の大小にかなりの影響を及ぼします。しかし、おなかの中で行われる手術がより複雑となり、重要な血管の近くをはがしたり切ったりする操作が多く、臓器を切除することそのものが侵襲の大きさに関係する手術（肝切除術など）では、傷の大きさが手術全体の侵襲に関与する割合が少ないので、傷の大小と手術時間のトレードオフ（何かを得ると、別の何かを失う）が起こります。

例えば、現在の日本全体の外科手術例の90%以上をカバーしているNCD（National Clinical Database）からの32,144例を対象とした報告によると、出血量は腹腔鏡手術が108㏄で開腹手術の340㏄より少ないのですが、手術時間は腹腔鏡手術で357分（約6時間）に対して開腹手術は246分（約4時間）と短いのです。

がんの専門病院で胃全摘術を開腹で行うと平均2時間で終了します。胃全摘術は消化器がん手術の中では高難度の手術に分類されています（※2）。同様に食道や肝臓、膵臓、胆道（胆管と胆嚢）のがんに対する手術のほとんどが高難度の手術になります。このような場合は傷の小さな手術で時間をかけて行うよりも、ある程度大きく傷を開いても短い時間ですます方が「低侵襲」である場合も多く、腹腔鏡やロボット支援手術だから「低侵襲」とは限りません。傷が小さいことが第一に大切なのではなく、患者さんの病態や体力に応じた適切な手術方法を選択することこそが重要なのです。そのようなことを踏まえ、当院では患者さんにとって最も有効で負担のない手術が常に行えるように、スタッフ全員で勉強し、修練し、実践をしています。

（※１）「医療の挑戦者たち27より」https://www.terumo.co.jp/challengers/challengers/27.html#

（※２）一般社団法人日本消化器学会消化器外科専門医修練カリキュラムより

腹腔鏡下胆のう摘出術について

腹腔鏡手術は1987年にフランスで胆嚢結石症の患者さんに臨床応用されたのが始まりです。その後、この手術は爆発的に世界中に広まりました。日本では1990年に第一例目が行われており、今や開腹胆嚢摘出術にかわって胆石症や胆嚢ポリープの手術の第一選択となっています。

実際の手術について：お臍の傷とみぞおち、右の助骨の下に2か所、合計4か所の穴をあけて手術を行います（図34）。

胆嚢は肝臓にくっついてる臓器です。また、胆嚢は胆管に管でつながっています(これを胆嚢管といいます)。手術では胆嚢管を特殊な器具で処理をして切り離します。あとは胆嚢に栄養を送っている血管を処理して、肝臓から剥がし落とすようにして胆嚢を取り出します(図35)。

体の中から取り出すときは臍の傷を使用します。胆嚢が大きかったり、胆石が大きかったりして出にくい場合は少し傷をひろげます。これを腹腔鏡で行うのが胆嚢の腹腔鏡手術です。

・当科では腹腔鏡下胆のう摘出術の傷を少なくしていく取り組み（Reduced Port Surgery）を行っております。ただし、お腹の中に強度の癒着がある方、また胆嚢に炎症が強度にある場合は従来の4つの傷で行う腹腔鏡下胆嚢摘出術あるいは開腹での手術となることがありますのでご相談ください。

腹腔鏡下肝切除術

肝臓の手術は開腹で行う場合は大きなキズになりがちです(図36)。それは、肝臓が上腹部、肋骨の後ろに隠れている臓器のため、大きくお腹を開けて肝臓を手前に持ってこないと操作しにくいからです。腹腔鏡手術では小さなキズで済みますので患者さんにとっては負担が少ない治療が受けられるというメリットがあります。

肝臓に限らず、がんの外科治療として大切なことは、安全にかつ腫瘍を残すことなく切除することです。その点で、開腹で肝切除しても、腹腔鏡で肝切除しても行っていることは同じです。確かに腹腔鏡は「傷が小さい」というメリットがあります。しかし、安全性と根治性のバランスをよく考えて最善と思われる方法を選択しなければなりません。ですから、患者さんが腹腔鏡を希望されても、私たちが安全に手術を行う事が難しいと判断した場合はお断りすることもございます。逆に、私たちが腹腔鏡手術をお勧めしたとしても、患者さんご自身のお考えで開腹手術を希望される事も可能です。

対象疾患と適応

肝細胞癌、肝内胆管癌、転移性肝癌など肝切除を要する疾患が対象となります。一方で、肝門部領域癌、胆嚢癌など胆管（胆道）再建を必要とする疾患は対象となりません（保険適応外）。

肝切除術は切除範囲が大きくなるほど手術の危険度は増します。亜区域切除、区域切除、葉切除などの術式は高難度術式として保険収載されていますが、施設基準を満たして実施できる施設は限られています。当院はまだ施設基準を満たしておりませんので、現在施行できるのは肝臓の部分切除と外側区域切除のみとなります。

しかし、腫瘍が大きい場合や、肝臓内の大きな血管に腫瘍が入り込んでいる場合、手術を行った既往があり高度な癒着がある場合など、腹腔鏡下で行うのに容易でない条件が重なった場合は腹腔鏡手術で行わないことがあります。肝臓は内部に血管が無数に走っていて太い血管がたくさんあります。肝切除は開腹手術でも困難な手術ですが、それを腹腔鏡で行うためには様々な手術器具を用いて特殊な技術が必要になります。そのため、胃や大腸の手術では腹腔鏡手術が一般的に行われるようになってきている現在でも肝臓領域では限られた施設でしか行われていないのが現状です。

腹腔鏡下膵切除術

膵臓の手術は、膵臓の左側を切除する膵体尾部切除、右側を切除する膵頭十二指腸切除で大きく術式が異なります。どちらも開腹で行う場合は図の様に大きなキズになるのに対し、腹腔鏡手術では小さなキズで済みます（図37）。

対象疾患と適応

膵がんに対する腹腔鏡下膵体尾部切除、腹腔鏡下膵頭十二指腸切除は保険収載されていますが、施設基準を満たして実施できる施設は限られています。当院は施設基準を満たしておりませんので膵がんに対する腹腔鏡下膵切除術を保険適応で行うことができません。ただ、低悪性度膵がんである、膵IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）、膵MCN（粘液性嚢胞腫瘍）、膵神経内分泌腫瘍に対する腹腔鏡下膵体尾部切除は当院でも施行可能（＝保険適応）であり、積極的に行っています。

腹腔鏡下膵体尾部切除について：他の腹腔鏡手術と同様に腹腔内を炭酸ガスで膨らませて行います。数カ所のキズから器具を出し入れする筒を挿入し、そこからカメラ（腹腔鏡）や鉗子を挿入して、術者はテレビのモニターを見ながら器械を操作します。膵体尾部切除は膵臓の左側を切除する術式で、基本的に膵尾部にある脾臓と一緒に切除します。腹腔(ふくくう)動脈(どうみゃく)は脾動脈と肝動脈に枝分かれしますが、脾動脈は膵臓の上縁にくっついて、膵臓にも血液を送りながら脾臓に血液を送る動脈で、脾臓から帰ってくる血液は脾静脈といって膵臓の背側を走行して門脈に至ります。ですので、膵体尾部の腫瘍を切除する場合は原則として脾動脈と静脈を膵臓と一緒に切除することになります。太い血管を切る場合には特殊なプラスチックや金属でできたクリップを使用し、また膵臓を切るときには自動縫合器と呼ばれる特殊な器具を用います。

乳腺外科

乳がんについて

乳がんは日本女性の部位別がん罹患率トップで、年間10万人近くが新たに診断されており、患者数は増え続けています。日本人女性の乳がんは閉経前の40代後半〜50代前半にピークがあり、働き盛り・子育て世代の比較的若い世代もかかるがんです（図38）。

乳がんは乳腺組織を構成する乳管と小葉の細胞ががん化して発生します。多くは乳管から発生しますが、一部は乳腺小葉から発生します（図39）。

癌細胞が無秩序に増殖して乳管内に充満し(非浸潤癌)、乳管の壁を包み込んでいる膜(基底膜)を破って乳管外に増殖(浸潤癌)、やがて血行性・リンパ行性に他臓器に生着・増殖(転移)します。

　乳がんの進展・転移については様々な理論が提唱されてきました。現在では乳がんは初期の段階では全身病ではありませんが、ある時点から全身病になるという考え方が主流です。現在の乳がん治療は、手術・薬物療法・放射線治療を組み合わせて行う集学的治療です（図40、41）。

乳がん手術は様々な臨床試験の結果を受け、大きく変遷、多様化しています。手術治療は乳房の治療と腋窩リンパ節転移の評価に大別され、患者さんの病状に合わせて双方を組み合わせて行います。標準化されている手術として乳房温存手術、乳房全切除術が挙げられます。乳房温存手術は腫瘍からの距離が確保でき、乳房の整容性が保たれ（切除して縫い合わせた後の形が良い）、術後放射線照射が可能な場合に行います。

当科では、よしもとブレストクリニック（吉本賢隆医師・港区赤坂）と連携し年間80例程度の乳がん手術を行っており、乳房温存手術を中心にすえて、手術侵襲の軽減と整容性の保持に努めています。

参考文献

日本乳癌学会. 乳癌診療ガイドライン2022年版　金原出版株式会社. 2022

中村清吾. 乳癌診療ポケットガイド第2版　医学書院. 2015

吉本賢隆. もしかして乳がん!?あなたの不安に答えます。 平凡社. 2012