■代表電話 
03-3443-9191

■健康診断のご予約
健康管理センター
03-3443-9555
*健診のご予約はお電話
(8:00~15:00)
またはWEBページ(常時)で
承っております。

■他院の紹介状をお持ちの方のご予約
地域連携係
03-3443-9576
(月~金 8:30~17:00)

■外来のご予約
予約専用
03-3443-9195
※当日のご予約はできません。
※歯科のご予約(紹介状をお持ちでない方)は
代表電話(03-3443-9191)へ
おかけください。
(月~金 8:30~17:00)

■訪問看護のお問合せ
訪問看護ステーション
03-5447-5114
(月~金 8:30~17:15)

International Assistance Service外国人患者支援服务 медицинская-помощь-иностранцам
【土曜日休診のお知らせ】
当院は、2017年4月より、人工透析を除く土曜日の診療を休診とさせていただくことといたしました。何卒、ご理解とご協力の程お願い申し上げます。 なお、健康管理センターは従来どおり土曜日も営業しております。
駐車場ご利用方法変更のお知らせ
開錠時間 午前7時30分
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健康診断ご予約申込フォーム

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  ※は必ずご記入願います。
 必要事項を記入の上、返信ください。
 ご予約内容確認後、折り返し予約係よりメール、または電話にてご連絡させていただきます。
 尚、このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。

■コース   1泊ドッグ 日帰りドッグ 生活習慣病 定期健診 その他

■ご希望受診日※   
  第1希望 

  第2希望 

  第3希望 

■受診人数   名

■お名前 ※  
例)高輪 太郎 (姓と名の間は全角スペースを入れて下さい)

■フリガナ※  
例)タカナワ タロウ (姓と名の間は全角スペースを入れて下さい)

■性別※    

■生年月日※  大正 昭和 平成

■メールアドレス ※

■連絡先※ 

■携帯番号 

■健康保険証の情報※
1.  健康保険組合名
    全国健康保険協会
    自費
2. 続柄   本人 家族

■勤務先 (健康保険組合や勤務先等の補助を受けてご利用される場合は必ずご記入ください)
  
       ・勤務先名 

       ・住   所 

       ・電話番号 

■当センターでの健診受診歴  あり なし 

■オプションメニュー  マンモグラフィ 胃カメラ 脳ドッグ 肺ドッグ 頸動脈エコー 骨粗鬆症

■備考  (連絡事項などがある方はこちらにご記入ください)

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