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リンパ浮腫

はじめに

近年、病態の解明に加えて、検査法、手術手技、手術器具の進歩により、これまで不治の病とされたリンパ浮腫の治療が可能になってきました。
当科では、リンパ外科専門医が診療を担当し、手術用顕微鏡を用いた低侵襲リンパ外科治療と保存療法(複合的理学療法)を融合させることで、より確実な治療効果が得られています。

当外来における治療プロトコール

最初にリンパシンチグラフィやICGリンパ管造影でリンパ浮腫の確定診断、残存するリンパ管機能診断を実施した後、月1回のリンパドレナージや、強圧ストッキングまたはバンデージ着用を3ヶ月程度実施します。
その後、リンパ機能が残存している症例に対しては局所麻酔下・リンパ管静脈吻合術(LVA)を実施します。
術中に良好なバイパス路形成を確認できた症例は、最終的には年2-3回の外来通院や、浮腫所見を診ながら中圧や弱圧ストッキングへの変更、場合によってはストッキングフリー(※強圧弾性ストッキング常時着用からの離脱)を提案します。

但し、治療後の経過が良い場合でも、リンパ機能が完全に回復したわけではないため、定期受診は必要となります。

代表症例(右乳がん術後の上肢リンパ浮腫)

術前の写真 術前蜂窩織炎発生;10回以上/年
術後1年目 術後1年目浮腫改善、蜂窩織炎消失
12年前に右乳癌に対して乳房切除術、リンパ節郭清術、放射線治療術を行われました。治療後から、右上肢のリンパ浮腫が出現し、保存療法を実施するも徐々に増悪。ここ数年は月1回程度の蜂窩織炎(40℃程度の発熱)が頻発している状態で、社会生活を送ることが大変難しい状態でした。当科診療チームにおいて、局所麻酔下・リンパ管静脈吻合術を行い、術後は浮腫の改善に加えて、蜂窩織炎もほぼ消失しました。

代表症例(婦人科癌術後の下肢リンパ浮腫)


治療前の写真治療前蜂窩織炎発生;4回以上/年、リンパ漏;400-500cc/日


治療後1年目の写真治療後1年目浮腫改善、蜂窩織炎、リンパ漏の消失

18年前に子宮頚癌に対して広汎子宮全摘術、リンパ節郭清術、放射線治療術を行われました。治療後から、両下肢リンパ浮腫が出現し、保存療法を実施するも徐々に増悪。ここ数年は年4回程度の蜂窩織炎(40℃程度の発熱)が頻発し、また、リンパ漏が下腿裏面や大腿内側から持続している状態で、社会生活を送ることが大変難しい状態でした。当科診療チームにおいて、2回の局所麻酔下・リンパ管静脈吻合術を行い、術後は浮腫の改善に加えて、蜂窩織炎、リンパ漏は消失しました。

局所麻酔下・リンパ管静脈吻合術とは(保険適応)

リンパ管静脈吻合術の写真治療のメカニズムを簡単に説明します。
リンパ節郭清後のリンパ管内圧は、100mmHg以上に上昇すると言われています。対して正常な皮下静脈内圧は10mmhg以下です。リンパ管と静脈を直接吻合すると、リンパ管内圧と静脈圧の間で圧較差が生じ、異常に上昇したリンパ管内圧は、静脈圧近くまで降圧できると考えています。

これまで行われてきた保存療法が対症療法であったのに対し、LVAはリンパ管内圧の上昇というリンパ浮腫の病態に直接働きかける、本質的な治療といえます。また、しっかりとしたバイパス路が作成できた症例に関しては、術後にリンパドレナージや、弾性ストッキング着用を行う事で、これまで以上に浮腫軽減効果が出てきます。
局所麻酔による低侵襲手術に進歩してきたことで、90才以上の患者さんも問題なく手術を受けています。手術時間は2-3時間、入院期間は4-7日間程度になります。

 

入院~退院までの流れ

1日目(手術前日/火曜日):入院の上、体調管理を行います(担当;形成外科所属医師)
2日目(手術日/水曜日):午前9-12時頃の手術を予定してします。(執刀;三原)
術後より洗面や、トイレ等といった30分以内の短時間歩行は可能です。
3日目(手術翌日):創部チェック後に、防水テープを貼り、シャワー可となります。
5日目以後(土曜日以後):創部問題なければ、退院可能です。
退院時には弾性ストッキング着用を再開します。

リンパ浮腫患者さんに合併する蜂窩織炎

リンパ浮腫患者の約30%に発生すると言われている蜂窩織炎は、健常人に発生する蜂窩織炎と異なり、免疫機能異常を有しているリンパ浮腫症例においては、浮腫部に突然の発赤が生じ、急激に進行し数時間内にあっという間に40度近い発熱を発生します。場合によっては、敗血症性ショックで命を落とす場合もあります。
蜂窩織炎を頻発する患者さんは、度重なる欠勤のため就労困難となり、仕事を辞めざるをえない状況に追い込まれます。また、浮腫部に過度な負担をかけることを避けるため、旅行やスポーツといった活動が制限され、人生を楽しむことができなくなります。蜂窩織炎が出現している状況では保存療法は禁忌とされているため、病状は著しく悪化しつづけます。

当診療チームによる治療成果

われわれは、リンパ管静脈吻合術による蜂窩織炎発生抑制効果に関して解析しました。この治療の効果は少数の症例に限ったものではなく、95症例を解析した医学的な根拠に基づいたものです(Mihara, Hara et al. British Journal of Surgery, 2014)。上肢リンパ浮腫11例、下肢リンパ浮腫84症例に関するデータです。術前1年間の蜂窩織炎の平均発生頻度1.46回だったものが、術後1年間では0.18回まで低下しています。約1/8まで減少したことになります。
これまで抗生物質の数年にわたる継続内服や理学療法のみが蜂窩織炎予防の手段であったため、この結果は画期的なものとして国際的にも認められつつあります。
浮腫の悪化に伴って、蜂窩織炎の発生頻度もあがっていますが、リンパ機能が少しでも残っていれば重症の病期でも蜂窩織炎発生を予防することができます。国際リンパ学会によるリンパ浮腫分類のStage3(象皮病)においては、術前1年間の平均発生頻度が4回だったものが、術後0.62回と、約1/6に低下します。
蜂窩織炎発生回数(年間)

当院リンパ浮腫専門外来の特色

画像診断により病態を把握した上で、最善の治療法を提案します。

◆リンパシンチグラフィ(従来のリンパ管造影検査)

リンパシンチグラフィ 全身および深部のリンパ管走行や、残存するリンパ機能が解析できます。インドシアニングリーンリンパ管造影法との併用で、患者さんのリンパ浮腫状態を詳細に把握することが可能となり、病態に合わせた最善の治療法を提案することができるようになりました。
外来時に本検査を行うことで、患者さん毎のリンパ浮腫状態を把握し、治療方針を決定します。検査にて保存療法が最善と判断した場合は、連携する治療施設をご紹介させて頂きます。
尚、ヨード造影剤にアレルギーがある方でも本検査は実施可能です。

 

◆インドシアニングリーンリンパ管造影法(最新のリンパ管造影検査)

インドシアニングリーンリンパ管造影法表在のリンパ管走行描出や、残存するリンパ機能をリアルタイムで解析できるようになりました。
術前に本検査を実施し、手術部位の決定を行うと共に、患者さんにも見て頂くことでご本人のリンパ機能の現状を理解して頂きます。
尚、ヨード造影剤にアレルギーがある方には 本検査は実施できません。

 

リンパ浮腫外来 診療の流れ

当院のリンパ浮腫専門外来は、外科的治療と保存療法を融合した治療をおこなっています。

[対象]
1.これまでの保存療法に限界を感じており、もっとよくしたいと思われている方
2.リンパ浮腫に伴う蜂窩織炎を頻発されている方  など

リンパ浮腫外来 診療の流れ
事前に地域連携室へご連絡ください。

※熊本地震の影響で現在の所、検査薬が製造中断となっており、
他院での自由診療となっております 5万円弱

※検査費用の目安(3割負担の場合)
リンパシンチグラフィ 約19,500円
CT検査 約6,000円
MRI検査 約6,600円
超音波 約1,650円

入院の場合、事前に限度額認定の手続きをされることをお勧めしています。(70歳未満の方)

◆外来診療日・受付時間

第2・4月曜日(予約制/井上啓太医師) 受付時間/13:00-15:30
注1)初診時には、診療情報提供書を必ずお持ち下さい。また、スムーズな診察を行うため、事前に電話(地域連携室)に外来予約取得と、受診に関する資料を取り寄せ下さい。

注2)学会等で休診となる場合がありますので、受診前にホームページにて確認、または、お電話にてお問い合わせ下さい。

(JCHO東京高輪病院 地域連携室03-3443-9576 平日8:30-17:00、土曜8:30-12:30)

◆交通ご案内

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◆近隣地図

近隣地図
※クリックすると大きな画像でご覧いただけます。
高輪台駅(浅草線)より徒歩3-5分

品川駅(JR)より徒歩10分、タクシーで3-5分

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